Długość przerwy w niezdolności do pracy ubezpieczonego a nowy okres zasiłkowy

Stan niezdolności do pracy ubezpieczonego stanowi podstawę do ustalenia prawa do wynagrodzenia chorobowego i/lub zasiłku chorobowego. Świadczenia te w łącznym wymiarze mogą być wypłacane zazwyczaj za okres 182 dni. Określając tę granicę dotyczącą wypłaty świadczeń chorobowych, ustawodawca nakreślił zasady, jak ją obliczać. Zdarza się jednak, że mimo, jakby się mogło wydawać, prostych reguł, są problemy z prawidłowym ustaleniem końca, a tym samym ewentualnego początku nowego okresu zasiłkowego.

Prawo do świadczeń

Ubezpieczony, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, nabywa prawo do zasiłku chorobowego:

po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu,
po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeśli jest ubezpieczony dobrowolnie.

Do okresów ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Kwestie prawa do zasiłku chorobowego reguluje art. 4, 6-7, 13 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej ustawą zasiłkową.

Wyjątkowa sytuacja dotyczy pracowników. W ich przypadku za czas niezdolności do pracy trwającej łącznie do 33 lub 14 dni w ciągu roku kalendarzowego, na zasadach określonych w przepisach Kodeksu pracy, należne jest wynagrodzenie chorobowe finansowane ze środków własnych pracodawcy.

Okres zasiłkowy

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 ustawy zasiłkowej, nie dłużej jednak niż przez:

182 dni,
270 dni, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży.

Do okresu zasiłkowego (182 lub 270 dni) wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 ustawy zasiłkowej. Ponadto do okresu tego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Tak wynika z art. 9 ust. 1-2 ustawy zasiłkowej, w brzmieniu nadanym temu przepisowi począwszy od 1 września 1999 r., tj. od momentu wejścia w życie ustawy zasiłkowej. Mimo niezmienionej treści przepisu określającego, w jaki sposób ustala się okres zasiłkowy (na przestrzeni lat), organ rentowy dokonuje zróżnicowanej jego interpretacji (patrz tabela).

Kalkulator obliczania okresu zasiłkowego dostępny jest w serwisie kalkulatory.gofin.pl.

Dodatkowo należy pamiętać, że do okresu zasiłkowego wlicza się okresy orzeczonej niezdolności do pracy, za które przysługuje wynagrodzenie i zasiłek chorobowy, a także okresy, za które pracownik nie ma prawa do tych świadczeń z przyczyn określonych w art. 14-17 ustawy zasiłkowej.

Kod literowy "A"

Oprócz regulacji dotyczącej obliczania okresu zasiłkowego ustawodawca określił, że w zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy podawane są m.in. informacje o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego. Są one zaszyfrowane odpowiednimi kodami literowymi. Jednym z nich jest kod literowy "A". Oznacza on niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni - spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą. Gdy zatem w zaświadczeniu lekarskim wśród danych jest kod literowy "A", to okres wskazanej w nim niezdolności do pracy oraz okres/y poprzedniej niezdolności do pracy sprzed przerwy należy wliczyć do jednego okresu zasiłkowego.

Jeśli jednak pomiędzy niezdolnościami do pracy występuje przerwa nieprzekraczająca 60 dni, a na zaświadczeniu nie ma kodu literowego "A", nie oznacza to automatycznie, że niezdolność po przerwie jest spowodowana inną chorobą niż ta przed przerwą (patrz ramka). Aby to rozstrzygnąć, płatnik składek będący płatnikiem zasiłków dla swoich ubezpieczonych powinien wystąpić do ZUS z wnioskiem o ustalenie, czy konkretny okres niezdolności do pracy należy wliczyć do jednego okresu zasiłkowego. Wniosek taki płatnik składek może złożyć wykorzystując formularz ZAS-64.

Ponadto, z uwagi na obecne stanowisko ZUS w zakresie ustalania okresu zasiłkowego, wystąpienie płatnika składek z omawianym wnioskiem do ZUS będzie zasadne w przypadku wystąpienia wątpliwości, nawet gdy przerwa w niezdolności do pracy ubezpieczonego twa dłużej niż 60 dni.

Treść stanowiska ZUS udostępnianego w komentarzu do ustawy zasiłkowej (pkt 39) uaktualnianego w:
2014 r.	kwietniu 2016 r.	listopadzie 2017 r.	kwietniu 2019 r.
39. W razie wątpliwości czy w przerwie w niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, trwającej ponad 60 dni, ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy, należy zasięgnąć opinii lekarza leczącego. Jeżeli z opinii lekarza wynika, że między okresami orzeczonych niezdolności do pracy ubezpieczony nie odzyskał zdolności do pracy, okresy niezdolności przypadające przed przerwą i po przerwie zlicza się do jednego okresu zasiłkowego.	39. W razie wątpliwości czy w przerwie w niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, trwającej ponad 60 dni, ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy, należy zasięgnąć opinii lekarza leczącego. Jeżeli z opinii lekarza wynika, że między okresami orzeczonych niezdolności do pracy ubezpieczony nie odzyskał zdolności do pracy, okresy niezdolności przypadające przed przerwą i po przerwie zlicza się do jednego okresu zasiłkowego.	39. W razie wątpliwości czy w przerwie w niezdolności do pracy ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy, należy zasięgnąć opinii lekarza leczącego. Jeżeli z opinii lekarza wynika, że między okresami orzeczonych niezdolności do pracy ubezpieczony nie odzyskał zdolności do pracy, okresy niezdolności przypadające przed przerwą i po przerwie zlicza się do jednego okresu zasiłkowego.	39. W razie wątpliwości czy w przerwie w niezdolności do pracy zarówno trwającej do 60 dni, jak i dłużej niż 60 dni, ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy, należy zasięgnąć opinii lekarza leczącego (np. gdy w czasie przerwy w orzeczonej niezdolności do pracy ubezpieczony korzystał z urlopu wypoczynkowego, pobierał zasiłek opiekuńczy, miał inną usprawiedliwioną nieobecność w pracy). Jeżeli z opinii lekarza wynika, że między okresami orzeczonych niezdolności do pracy ubezpieczony nie odzyskał zdolności do pracy, okresy niezdolności przypadające przed przerwą i po przerwie zlicza się do jednego okresu zasiłkowego.

Użytego w art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej pojęcia "ta sama choroba" nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, gdyż nie chodzi o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który - choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne - wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu.

Z postanowienia SN z dnia 26 stycznia 2012 r., sygn. akt I BU 14/11

Podstawa prawna

Ustawa z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2020 r. poz. 870 ze zm.)